Псориаз: развитие и методы лечения

Псориаз есть болезнь хроническая, проявляющаяся вспышками более или менее резкими, в зависимости от субъекта, с различной длительностью течения. Первое высыпание, зачастую более острое, состоит из многочисленных мелких элементов; но это нельзя считать правилом. Последующие высыпания следуют друг за другом неправильно и появляются без какой-либо видимой причины. Некоторые пятна могут самопроизвольно исчезать, в то время как другие вновь появляются.
Давно уже было замечено, что у псориатиков кожная травма или воспалительные поражения вызывают часто псориатические пятна, например: от трения подтяжек (музей госпиталя St. Louis), из пустул при ревакцинации и т. д. В период активного высыпания можно вызвать у больных псориатический след при нарушении эпидермиса, получаемом проведением острием иглы: это провоцированный псориаз (psoriasis provoque).

В промежутках между высыпаниями, особенно под влиянием соответствующего лечения, больной „очищается" в том смысле, что элементы исчезают, оставляя иногда бурое или депигментированное пятно в течение нескольких месяцев; но такой больной не может считаться излеченным.

Часто два или три более упорных, чем остальные, пятна противостоят всем усилиям и держатся бесконечно. Скажу более: в самой сущности болезни заложено свойство рецидивировать почти в всю жизнь; редко кожа псориатика бывает совершенно чистой в течение двух или трех лет. Случаев ослабленного псориаза без больших высыпаний, но постоянно существующих и тецидивирующих, великое множество. У стариков псориаз затихает или угасает, нередко оставляя упорное отрубевидного характера шелушение.

Диагноз основывается на характере как самих элементов, так и на высыпании и на характере всей болезни вообще. Не стоит долго останавливаться на свойствах псориатического пятна, но я хочу остановиться, в силу высокой ценности этих симптомов, на данных, получаемых при методическом поскабливании ложечкой то способу Брока.
В типичном псориатическом элементе под слоями слюдянистых чешуек при поскабливании доходят до красной гладкой поверхности, от которой можно отделить тоненькую пластинку в несколько квадратных миллиметров; под ней через некоторый промежуток времени иногда выступают мелкие капельки крови; редко встречаем точки purpura и никогда не получаем капелек серозной жидкости, как при экзематидах.

Что касается высыпания, не говоря об его обычной локализации, нужно напомнить, что при псориазе все элементы тсориазоподобны, что не встречается при заболеваниях, его симулирующих (псориазоподобные сифилиды и т. д.).
Было бы излишним задерживаться на приведении дальнейших доказательств в отношении дифференциального диагноза с lichen planus, lichen corneus, с премикотическими пятнами, с красной волчанкой, с pityriasis rubra pilaris и с другими пятнисто-чешуйчатыми дерматозами, которые описаны в настоящей главе; я полагаю, что различие будет ясно вытекать из описания этих заболеваний в отдельности.

Патологическая анатомия

Заболевание псориаз вызывает паракератоз; нарушение кератинизации характеризуется исчезанием зернистого слоя и нахождением в клетках; рогового слоя уплощенных ядер; этот роговой слой, или чешуйка, в то же время менее жирен, чем нормально, его наслоения нарастают, но он легко отслаивается пластинками (рис. 3).

Мальпигиев слой гипертрофирован и очень утолщен (акантоз) между сосочками, которые резко удлинены и цилиндрической формы (папилломатоз); но он истончен над верхушками сосочков, которые отделяются от паракератозного рогового слоя небольшим числом уплощенных клеток. Сосочки и сосочковый слой слегка отечны, кровеносные сосуды их расширены и окружены небольшим количеством круглых клеток; изменения в дерме в общем минимальны.
Эти видоизменения объясняют и клинические явления; краснота зависит от гиперемии, от приподнятости верхушек сосочков и отсутствия кератогиалина, который становится непрозрачным, опалесцирует.

Рис. 3. Гистология псориаза. Срез маленького старого пятна в области локтя. (Увеличение 50: 1)

 Шелушение и признак стеаринового пятна зависят от отслойки и от рыхлости роговых пластинок, измененных паракератозом. Гладкая пластинка, находящаяся под чешуйками, состоит из ряда уплощенных клеток мальпигиева слоя; благодаря тонкости и мягкости слоя, легко ранимого, при поскабливании ногтем, нарушается целость сосудов сосочков, вследствие чего и получаются точечные геморрагии. Акантоз и инфильтрация более ясно выражены при psoriasis inveterata с плотными бляшками, более или менее лихенизированными.

Паракератоз, благодаря которому эпидермис состоит только из двух слоев, подобно эпидермису ротовой полости и влагалища, не является специфическим для псориаза. Он есть субстрат многих видов шелушения и особенно при шелушении псориазоподобного типа, который наблюдается, например, при дерматитах, при свежих рубцах, после спонгиоза при экземе : экзематидах, при псориазоподобных сифилидах и т. д.

Возможно, что при псориазе паракератоз является только вторичным явлением. Работы Мюнро (Munro, 1898) и Сабуро (Sabouraud), дополненные работами П. Гаслюнда Paul Haslund, 1913), действительно показали, что до мною описанных поражений установившегося периода наблюдают при свежем и гоогрессирующем псориазе маленькие милиарные абсцессы, заключающие в себе лейкоциты без наличия микробов. Cиватт (Civatte), который начал изучение этого вопроса в моей лаборатории (Soc. deBiol., 19 марта 1921), дает следующую схему гистологического процесса при псориазе: группа лейкоцитов пронизывает мальпигиев слой, направляясь в более поверхностные слои, и если лейкоциты бывают многочисленными, то, собираясь группами, они симулируют микроскопический абсцесс. Измененный мальпигиев слой выпадает; в виде глыбки паракератоза, более или менее набитой лейкоцитами; благодаря появлению новых участков паракератоза в результате того же процесса, постепенно образуется чешуйка. Иммигрирующие клетки происходят из сосудов сосочков, в большинстве случаев они являются лолинуклеарами за исключением момента начала поражения; их продвижение совершается через мальпигиев слой, клетки которого растянуты, разбухли и сдавлены, расположены группами, и лейкоциты, прорываясь, иногда образуют между ними зидимые ходы, в то же время не давая спонгиоза. В соседнем с подсосочковым сплетением инфильтрате преобладают напротив мононуклеары.
Итак, поражения при псориазе отличаются от поражений при экзематидах отсутствием спонгиоза и различным характером клеток экзоцитоза. Кроме того, я отметил, что эти поражения чрезвычайно бедны микробами, в противоположность экзематидам, при которых микробы находятся в изобилии.

Этиология и сущность

Вследствие недостатка определенных этиологических данных приходится обращаться к данным статистики. Псориаз встречается во всех климатах, во всех странах, немного чаще у мужчин: в общем составляет от 3 до 5% всех случаев кожных заболеваний. Он же может начинаться во всяком возрасте - от 2 до 80 лет; но чаще проявляется в период полового созревания и в отроческом возрасте; по Н и л ь с е ну (Nielsen), 28% приходится на возраст между 20 - 30 годами.

Псориаз не заразителен; он передается по наследству, по видимому, как доминантный признак. Действительно, семейным он является в 5 или 10%. по Шамбергу (Schamberg) - в 13%, по К. Фюрсту в 36%; как исключение он встречается и у цветных рас.
Были предложены многочисленные теории для объяснения, причины заболевания; обычно они опираются на те или другие из его признаков без достаточного объяснения их в совокупности.

Паразитарная или микробная (экзогенная) теория обычно соблазняет тех, которые подходят к разрешению этой проблемы; эта теория ссылается на резкие границы, на периферический рост элементов, на феномен „провоцированного псориаза", указанный мной Выше и объясняемый ими как результат аутоинокуляции. Но никогда не удавалось привить псориаз здоровому субъекту; я никак не мог добиться убедительных данных относительно единственного положительного опыта Десто (Destot) (из Лиона), проделанного им на самом себе. Паразитизм совершенно не дает объяснений для характера болезни, и кроме того непосредственное исследование микроабсцессов всегда указывает на полное отсутствие микробов, а в чешуйках микробы или чрезвычайно редки, или даже совершенно отсутствуют. Комитет по „исследованию псориаза" в Филадельфии, возглавляемый Джей Чембергом (Juy Т. Schamberg, 1913), не мог найти специфического микроорганизма ни в коже ни в крови больных. Работы П. Липшютца (Lipschutz) о клеточных включениях, которые он рассматривает как паразитарные и характерные для эпителиозов (аналогичные имеющимися при бородавках, zona и т. д.), неубедительны. Может быть, было бы уместно выдвинуть на очередь теорию фильтрующегося вируса. Таким образом паразитарная теория — это только одна из точек зрения, которая и не удовлетворяет, и лишена научного основания.

Выдвинутая нервная теория базируется на обычной симметрии заболевания, на случайном сочетании с артропатиями, на нескольких случаях psoriasis zoniformis или на фактах появления псориаза после нравственных потрясений и тяжелых несчастий.
Теория, что псориаз вызывается внутренней дискразической, или гуморальной причиной, является самой старой, но к ней постоянно возвращаются. В настоящее время нельзя довольствоваться тем, что дискразией является „артритизм" или „герпетизм", так как это только одни слова; но все же можно считать, что эта идея наводит на мысль о нарушенном обмене, о расстройстве эндокринной системы или об инфекции.

Исключительно мясная пища считалась несколько лет тому назад причиной заболевания. Это мнение господствовало в Соединенных штатах (Дункан-Бюльклей). Утверждают, что вегетарианский режим улучшает состояние больных. Позднее (S. F, I. 1925—1926) изучали возможные соотношения между чешуйчатым лишаем и печеночно-панкреатическими расстройствами, определяя последние путем анализа крови. Иногда, но крайне не- тегулярно, отмечали повышение содержания в крови сахара, холестерина и т.д. Лакруа (Lacroix) из Алжира определял количество холестерина в чешуйках (что он называет холестеринией) : находил его в зависимости от случая то увеличенным, то нормальным, около 12 —13 граммов на кило чешуек. Инсулинотерапия у псориатиков дала некоторый успех и много разочарований. Конечно, часто псориатики обладают прекрасным здоровьем, но далеко не всегда. Значительное их число имеет в анамнезе туберкулез; вообще говоря, бациллярная инфекция почти универсальна. Псориатические артропатии представляют большую аналогию с туберкулезным ревматизмом П о н с е. Не утверждая, что псориаз является туберкулезом наподобие, например, волчанки, все же можно допустить, что туберкулез влияет косвенным путем, видоизменяя конституцию.

Это справедливо и по отношению роли, которую, возможно, играет сифилис. Эта идея, первоначально выдвинутая в Америке, а во Франции Броком, Сабурои многими другими, признает, что наследственно сифилитическая почва, а именно во втором и третьем поколении, предрасполагает к чешуйчатому лишаю. Этот фактор играет роль более чем в четверти всех случаев Леви-Франкель и Джюстер (Levy-Frankel и Juster)].


Даниш указывает как на причину на токси-инфекцию кишечного происхождения, обусловленную проникновением фильтрующихся микробных белков через стенки кишечного канала, что и привело его к предложению лечить псориаз энтеро-вакцинами.
Наши познания относительно значения эндокринных желез в питании эпидермиса и костей направили умы по последнему пути. И действительно, весьма возможно, что вышеотмеченные влияния действуют через посредство желез внутренней секреции, как то: щитовидной железы, половых желез, зобной и др.
Замбергер (Samberger, Прага, 1918 - 1921), формулируя эгу гипотезу, предполагал наличие у псориатиков "паракератонического диатеза", обусловливающего свойство кожи реагировать
определенным образом на всякое раздражение под влиянием
недостаточности эндокринных желез и особенно зобной. Действительно Вальтер Брок (1920) в клинике Клингмуллера (KHngmuller) видел ухудшение псориатического процесса под влиянием сильного освещения рентгеновскими лучами области зобной железы, и наоборот, улучшение и даже излечение процесса под влиянием более слабого освещения возбуждающими дозами.

Вновь принимаясь за изучение этой проблемы, Леви-Фран-кель и Джюстер (S. f. D. 1923) получили благоприятные результаты при освещении различных кроветворных желез, а именно, в большой половине из 45 леченных ими случаев действуя одновременно на щитовидную железу и надпочечники. Величина дозы еще не определена. Влияние функции яичника ясно выступает в интересном наблюдении Шпильмана, Паризо и Симонена (Spillmann Parisot, Simonin S.f.D., Нанси, 1923), которые наблюдали угасание псориаза в периоде беременности; другие же авторы наблюдали обратное действие.


В общем приходят к гипотезе, которая и является не чем иным, как только гипотезой, но находящейся в полном соответствии с установленными фактами, и с данными, имеющимися по поводу других дерматозов: развитие псориаза основывается на болезненном предрасположении, на своеобразной реактивной способности кожи, под влиянием эндокринной системы, интоксикации или хронической инфекции, реагировать определенным образом. Под влиянием этого предрасположения кожный покров реагирует появлением псориаза на множество механических раздражителей (трение, шок, провоцированный псориаз) или химических (йод и др.).
Сказать правду, прогресс, сравнительно с учением наших отцов, которые указывали на „герпетический диатез", не так уж велик! Тем не менее, некоторые из наших новых познаний, послужили толчком для терапевтических попыток, иногда весьма удачных.

Лечение псориаза

В настоящий момент мы не обладаем средством излечения псориаза; мы зачастую можем только временно очистить больного, т. е. уничтожить высыпание. Действительно в очень многих случаях я должен был довольствоваться тем, что уничтожал и задерживал высыпание на более или менее длинный промежуток времени, и заболевание сводилось в конце концов к нескольким мало мешающим пятнам. Инстинктивно врач старается найти внутреннее средство, которое было бы действительно целебным; каждая вновь появляющаяся мысль ведет
к попыткам в этом направлении. Но местное лечение по прежнему остается необходимым и более надежным.

Наружное лечение

Оно состоит из двух частей.

1. Очистка.

Необходимо очистить бляшки от покрывающих их чешуек до начала медикаментозного лечения. Достигается это более или менее длительными мыльными, щелочными или паровыми ваннами; для головы применяют влажные или резиновые повязки; обычно пользуются втираниями с вазелином, с глицерином, мыльными мазями со свиным жиром и др. Употребление Салицилового вазелина 1:20 на ряду с обмываниями два раза в тень дегтярным мылом позволяет перейти к следующему этапу течения уже через 4 или 8 дней.

2. Местные средства.

Все редуцирующие вещества способны по крайней мере в большинстве случаев излечить псориатические пятна. Осторожность требует начинать всегда с наиболее нежных и слабых доз; особенно рекомендуется и часто бывает успешным применение в начале сложной мази, в которой соединено несколько редуцирующих агентов.

Особенно два лекарственных вещества заслужили себе славу: можжевеловый деготь и хризаробин.
Можжевеловый деготь употребляется или в соединении с ung. vcerini, воском, в виде мази или даже в чистом виде; но в виду его дурного запаха и загрязнения больные предпочитают всевозможные экстракты, приготовляемые в большом количестве но последние значительно менее активны).

Хризаробин действует еще быстрее; он употребляется в мазях, в соединении с ихтиолом или с зеленым мылом, с салициловой кислотой или в виде палочек-помадки (Хризен), очень удобных для употребления, или, что еще лучше, в виде лака в соединении с травмацитином или коллофаном [Текта н (Tactan)]. Хризаробин действует только в [том случае, если он вызывает эритему, которая должна оставаться умеренной; рекомендуется не применять его на голове, а на туловище и конечностях употребить только на небольших поверхностях, наблюдая за больным : помня, что хризаробин красит в лиловый цвет волосы и белье способен вызывать резкий конъюнктивит; надо избегать при его употреблении щелочных ванн, мыльных обмываний и всякого лечения щелочью. При помощи хризаробина иногда удается очистить псориатика в течение 15 - - 20 дней.

Пирогалловая кислота в мазях, лаках, в эфирном растворе, очень действительна, но представляет некоторые затруднения в силу возможной интоксикации при пользовании ею на больших поверхностях; кроме того она разрушает белье, чернит эпидермис, волосы и ногти.

При псориазе на волосистой части головы осторожность диктует довольствоваться мазями с серой, нафтолом, белой ртутной мазью и т. д. Надо помнить, что сера в соединении со ртутью, нафтол и даже резорцин окрашивают волосы. В том случае, если мы имеем дело с исключительно упорными бляшками, не поддающимися лечению лаками и пастами с редуцирующими веществами, у нас есть ценное средство в виде рентгенотерапии; я лично указывал на ее применение при этом заболевании, начиная с 1898 г. (конгресс в Москве). Но применять ее надо только на ограниченные пятна, предварительно очищенные и, в общем, в исключительных случаях. Рентгенотерапия не спасает от возвратов. Можно было бы употреблять лаки с радиоактивными веществами (торий X и др.), но помня, что с ними надо обращаться осторожно, так как они вызывают радиодерматит.

Общее лечение

Многие лекарственные вещества в некоторых случаях действуют успешно, но ни одно средство нельзя считать надежным и верным.

Мышьяк, на который раньше смотрели как на специфическое средство, и давали внутрь вплоть до появления меланодермии, не является надежным. Надо отметить, что вне Франции и до сих пор на него смотрят как на лучшее противопсориатическое средство. Я предпочитаю арсенобензолы, при помощи которых при внутривенном их введении получают иногда блестящие, но нестойкие результаты. Советовали также употреблять внутривенно какодилат в больших дозах.
Мне также удавалось получать хорошие результаты при внутриягодичных инъекциях каломеля или желтой окиси ртути е некоторых случаях псориаза и без наличия сифилиса особенно в случаях его артропатической формы. Другие автора рекомендовали инъекции коллоидальной серы или сернистого масла, которые, к сожалению, болезненны и от которых я никогда не видел хороших результатов. Было испробовано множеств: всяких препаратов, вакцин и сывороток, нуклеинатов, энтеровакцин и т. д.

Возможно, что все эти различные вмешательства действую: вследствие шока, который они вызывают в организме, т. е. вид: - изменением коллоидального равновесия соков. Они, следовательно примыкают к методу десенсибилизации . Необходимо отметить, что самые испытанные средства, как гемотерапия, серотерапия, протеинотерапия, почти всегда терпят неудачу при псориазе.
Надо задать вопрос: действует ли опотерапия, бывшая явно полезной в известном ряде случаев, аналогичным путем или же непосредственно благодаря своим возбуждающим свойствам гормонов. Препараты щитовидной железы дали наиболее очевидные результаты; я не нахожу действительным экстракт из зобной железы даже при подкожных его инъекциях. Мне кажется, что еще не произнесено окончательное слово о значении рентгеновских лучей, даваемых в слабых, но все. же возбуждающих, дозах. Облучению нужно подвергнуть передне-нижнюю часть шеи, а возможно и другие эндокринные железы. Было бы рационально попытаться вызвать это возбуждение при помощи диатермии, как это сделал Лещинский (Leszczynscki, Derm. Woch. 1926). Спорным является действие солнечных и ультрафиолетовых лучей; сторонники этого лечения требуют появления настоящей эритродермии.

Необходимо посоветовать вести вполне гигиенический образ жизни, воздержание от алкоголя и всяких возбуждающих средств, ограничение пищи, богатой азотом, как то советовали Д. Бюльклей, Бенье и др.; это последнее указание подтверждается „Research studies in psoriasis" в Филадельфии; по мнению Шамберга (Schamberg, 1924), чтобы достигнуть успеха, надо свести введение азота к 4,0 в сутки в течение ряда недель.
Многие псориатики остаются довольны пребыванием на теплых водах в Бурбуль и на серных водах; вне Франции пользуются успехом Луеш, Левико, Ронченьо, — последние являются сильно мышьяковыми источниками. (В СССР—-серные источники Мацеста и Пятигорск. Ред.)

Парапсориаз (Parapsoriasis)

Брок под этим названием, считая его предварительным, сгруппировал в 1902 г. различные дерматологические типы редких и не подходящих под классификацию заболеваний, характеризующихся чешуйчатыми пятнами, не зудящими, чрезвычайно стойкими и упорными в смысле лечения.
В действительности их история начинается с 1890 г., когда Унна, Санти и Поллицер опубликовали случай parakeratosis variegata, который, как казалось этим авторам, был похож на „смесь отчасти псориаза, плоского лишая, экземы и розового лишая"; эти несколько черт, как это отметил Мартинотти (Martinotti) в 1921 г. в своей монографии по этому вопросу, заключают в себе все признаки парапсориаза. Их сущность и происхождение неизвестны или только едва намечаются и, возможно различны.

Среди них различают три типа:

• Parapsoriasis guttata. Это высыпание, рассеянное на туловище и на конечностях в виде лентикулярных пятен, розоватых или коричневато-красных, очень слабо инфильтрированных, покрытых плотно сидящей сухой чешуйкой в виде облатки. Поскабливание этих пятен дает точечные кровоизлияния. Высыпание похоже на абортивную форму псориаза в виде капель, или на папуло-чешуйчатый сифилид в период разрешения. Он поддерживается появлением все новых элементов, возникающих единично или вспышками и держащихся неопределенное время. Он в два раза чаще встречается у женщин. Этот тип соответствует dermatitis psoriasiformis nodularis Ядассонa и liechen psoriasis Нейссера.
• Parapsoriasis lichenoides. Он отличается от предыдущего более ясно выраженным папулезным характером своих элементов, более инфильтрированных и менее похожих на псориазис; он появляется в виде папул живого розового цвета, полусферические или уплощенных, блестящих, не шелушащихся, не полигональных: позднее элемент принимает лиловатый оттенок и имеет чешуйку, кажущуюся вделанной в углубление на папуле; и, наконец, остаются только буроватые пятна с легкой атрофией эпидермиса. Высыпание рассеяно на туловище и конечностях, позднее собрано группами и дает рисунок сетки; оно нисколько не зудит. Слизистые оболочки не поражаются. Появление высыпных элементов толчками, из года в год на тех же областях, придает коже пестрый вид. Диагносцировать приходится с вышеописанным типом, с lichen scrophulosorum и другими туберкулидами, с плоским лишаем, сифилидами и чешуйчатым лишаем. Эта форма соответствует parakeratosis variegata Унна, Санти, Поллицера и lichen variegatusКрокерa (Crocker).
• Parapsoriasis lichenoides chronica включает в себя довольно много разновидностей, отличающихся друг от друга некоторыми деталями. Описана острая форма, развивающаяся в течение шести недель или нескольких месяцев, при которой высыпные элементы, зудящие или не зудящие, могут быть пузырьковыми, некротическими или корковыми и оставляют рубцы подобно оспенным. Большинство случаев "Муха, Руш, Оппенгейм, Крюгер, Габерман (Ми- cha, Rusch, Oppenhefm, Krti- ger, Habermann)] наблюдались в Вене, также как и случай Альмквиста (Alm- kvist, Act. Derm. Jap., Март 1926). По видимому, к этой разновидности относится parapsoriasis atrophica К р е й б и х а (Kreibich).
• Parapsoriasis „en plaques". Ясно отличается от предыдущих. Состоит из пятен или резко ограниченных бляшек желтовато-розового или винного цвета, мало или совсем не шелушащихся, не инфильтрированных и не зудящих. Очертания их круглые, овальные, в виде опоясывающих полос, колец или сетки (рис. 5); их расположение несколько изменяется из года в год. На их поверхности рисунок кожи изменен. Мозаичность ее более подчеркнута. Высыпание локализируется на туловище и конечностях. Оно похоже на экзематиды, на премикотические бляшки и на сифилитические эритемы третичного периода. Тип этот был описан Броком в 1897 г., а затем Уайтом (J. С. White) под названием erythrodermie pityriasique en plaques dissdminees; это pityriasis maculosa chronica Раша (Rasch), erythrodermia maculosa perstans Рике; Крокер окрестил одну из разновидностей названием xanthoerythrodermia perstans.

Гистология parapsoriasis, очень тщательно разработанная Сиваттом в его диссертации, затем в Америке Гейманом (Heimann), Уайзом (Fr. Wise) и другими, сводится к следующим изменениям: к отеку и гиперемии сосочкового слоя, с периваскулярными муфтами, состоящими главным образом из лимфоцитов; иногда группировка их напоминает lichen scrophulosorum; мальпигиев слой эпидермиса скорее атрофирован, с участками паракератоза, которые могут и отсутствовать.
Parapsoriasis свойственен всякому возрасту, особенно юношескому и зрелому; длительность его неопределенная; одни элементы исчезают, другие незаметно появляются. Сущность parapsoriasis неизвестна; отмечено, что в некоторых случаях больные были старыми сифилитиками; другая гипотеза поддерживается Сиваттом, согласно которой вопрос идет чаще всего о туберкулидах; она основывается на серьезных клинических и патолого-анатомических данных.
Местное лечение малодействительно. Эрман (Ehrmann, 1925) рекомендовал светолечение в комбинации с мышьяком. Инъекции сальварсан, ртути или туберкулина, как мне казалось, часто были полезны. Также предложены инъекции пилокарпина.



“Основы дерматологии” – Ж.Дарье, 1930 г.

28 марта 2019

Автор статьи: врач-дерматолог Мак Владимир Федорович